阆中市医保局建立“四个一”基金监管预警制度

       为强化医保基金全流程监管，健全风险防控机制，提升智能监管效能，阆中市医保局按照“数据驱动、分级预警、闭环处置”的体系思维，建立起“四个一”医保基金预警管理制度，通过动态监测、智能分析、分类处置等手段，精准识别预判风险隐患，实现基金风险早发现、早干预、早整改，切实维护医保基金安全。

       “一分析”——月度分析研判机制。抽调熟悉监管工作与数字技术的业务骨干组建专班，制定专项方案，健全工作机制，创新监管方式，定期分析推动，建立医保基金运行监测指标体系，涵盖业务收入增长率、住院人次波动值、跨区域就医占比等12项核心指标，工作专班每月归集医保结算数据，运用大数据模型进行交叉比对，对指标偏离度超阈值的定点医疗机构自动触发预警，纳入“高中低”风险预警台账。

       “一排查”——分级核查处置机制。健全完善“大数据筛查规则库”和“医保监管知识库”，通过“双随机”核查模式，对本市每月数据分析中发现的高、中、低三个风险预警等级问题线索，逐条开展核查，确保线索清仓见底。其中，高风险预警为医疗机构出现国家督办线索或单项指标明显异常，将对其立即启动现场检查；中风险预警为医疗机构出现多指标异常，将对其在10个工作日内完成专项稽核；低风险预警为医疗机构出现单项指标波动幅度较大，将对其主要负责人进行约谈并要求提交整改报告。

       “一警示”——多维警示通报机制。工作专班研究制定医保基金使用问题清单、医保部门管理和经办问题清单等，公开相关指数指标，利用“阆中医保大讲堂”、专项业务培训等，每季度开展实训，运用虚拟现实技术模拟检查场景，确保医保基金管理专项整治专班化运行、项目化推进、清单化落实。对全市医保基金监管数据汇总分析情况不定期通报，并对检查中发现的分解收费、串换项目等典型违规行为予以警示，同时，对医保服务资格实行记分管理，对记分满9分及以上的，暂停医保服务资格。

       “一约谈”——责任传导约谈机制。工作专班对连续3个月数据异常、风险线索核查迟缓的定点医药机构，将安排集中约谈，了解情况、摸清问题、给予建议，若其仍整改不到位，即组织专组开展现场检查，对违法违规行为公开曝光，并及时追回违规费用，将违反医疗规范、涉及犯罪或腐败的线索及时移交卫健、公安和纪检监察部门；约谈纠治的同时，设立基金监管有奖举报专项基金，持续畅通举报投诉渠道，引导鼓励广大群众通过专线电话、举报邮箱、“阆中医保”官微留言等，积极监督举报，共建共享健康安全有序的医保基金运行环境。

       截至目前，阆中市医保局已通过该预警管理制度核查移交国家医保局下发涉及10家定点医疗机构线索，约谈定点医药机构5家，追回费用2.3万元，医保基金管理专项整治工作成效居南充九县市区第一方阵。